1人死亡!习惯性违章导致事故!
来源:国家矿山安全监察局陕西局    作者:张田田    时间:2023-10-12 09:57    浏览:775次
2023年6月26日19时14分,陕西榆林能源集团郭家滩矿业有限公司(以下简称“郭家滩煤矿”)主斜井发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失174.2万元。

近期,国家矿山安全监察局陕西局发布了该起事故调查报告。

调查报告显示:

郭家滩煤矿属地方国有煤矿,新建矿井,设计能力为1000万吨/年,设计服务年限102.3年。

2023年6月份,郭家滩煤矿对武汉宏信郭家滩项目部检查4次,发现问题32条,其中6月16日、26日两次发现主斜井施工过程中存在“人车同行”现象,未采取有力措施对屡次出现的该问题进行制止。

直接原因

主斜井上、下信号工在未进行安全确认的情况下即发出箕斗运行的信号,下行的箕斗将蹲在箕斗运行区间内准备操作水泵开关的工作人员撞倒后卷入车底挤压、拖行,导致事故发生。
间接原因

1.武汉宏信郭家滩项目部安全施工主体责任未落实。

一是关键少数履职不到位。项目经理长期脱岗,管理人员岗位职责不清,未严格落实带班下井制度。

二是安全管理机构不健全,未按要求设置安全生产技术部等安全管理职能部门,未配备专职安全生产管理人员、工程技术人员,不满足各专业技术制定、落实监督以及隐患排查治理工作需要。

三是现场管理混乱。施工劳动组织不合理,掘进班、辅助班同时在井底同一空间内交叉平行作业,未实现统一协调指挥;现场无跟班领导、无安检员,工作人员习惯性违章作业,“行人不行车,行车不行人”制度流于形式。

四是技术管理存在漏洞。《主斜井井筒基岩段作业规程》编制存在缺项,未按初步设计、安全设施设计要求规定每40m设置一个躲避硐室;《主斜井箕斗运行安全技术措施》无具体落实“行车不行人、行人不行车”制度内容,不具有实际操作性。

五是辅助运输管理混乱。未按要求配备井底专职信号工,水泵开关边缘与轨道之间安全间距不足,未按规定安设红灯、声光报警装置。

六是安全风险分析管控及隐患整改不到位,项目部对现场作业环境差、噪声大、光线不足等带来的斜巷箕斗提升安全风险缺乏辨识认知,未制定有限管控措施;对建设单位、监理单位发现的隐患整改不及时。

七是安全教育培训效果差。入职培训、岗位培训走过场,安全培训教育考核存在代考现象;现场作业人员安全风险辨识能力不足,遵章守纪意识薄弱、自保互保意识差,箕斗运行期间存在人员跨越运输轨道现象。

2.武汉宏信对项目部管理责任落实不到位。

一是违规将主斜井井筒开凿工程进行了劳务分包。

二是山西分公司未建立对项目部的安全管理制度,安全生产部、山西分公司每季度对郭家滩项目部组织安全检查1次,不符合《安全生产检查管理办法》要求。

3.陕西中安监理职责履行不到位。

一是郭家滩煤矿监理部监理工作开展不认真,对武汉宏信郭家滩项目部安全组织机构不健全、人员配备不足、项目经理脱岗、违规劳务分包、安全培训不实等问题未能有效监督并要求整改。

二是现场监理把关不严,未发现躲避硐室设置不符合初步设计、轨道与水泵开关设置在巷道同一侧且间距不足等问题并跟踪整改;对发现的主斜井运料箕斗未挂前尾灯、井筒无运行警示灯等问题在未整改闭合的情况下即准许施工作业。

三是对施工单位编制的《主斜井井筒基岩段作业规程》《主斜井箕斗运行安全技术措施》审批把关不严。

4.郭家滩煤矿安全管理责任落实不到位。

(1)安全管理主体责任落实不到位。

一是未配备满足工作需要的安全生产管理人员,安全环保部定编20人,实际仅配备3人且未配备安检员;生产技术部、机电动力部未按规定配齐相关工程技术人员。

二是安全管理制度执行不严格,各分管领导未严格按照《承包商安全监管管理办法》要求频次对分管范围内的重大风险管控措施落实情况、管控效果和事故隐患开展排查。

(2)对项目部安全管理不严不细。

一是未建立健全同项目部之间信息畅通、控制有效的沟通协调机制,未将外委队伍纳入统一管理。

二是安全管理松懈,对项目部安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足、擅自将工程进行劳务分包等行为失察,对日常检查中发现的项目经理长期脱岗、现场作业人员习惯性“三违”等行为未进行有效管理。

三是督促落实建设项目“三同时”要求有差距,未及时督促项目部按照设计施工躲避硐室,对发现的主斜井箕斗提升无声光报警装置、箕斗车警示标识线不清晰等问题未及时跟踪落实。

四是包抓领导、部门督促项目部落实施工安全主体责任有差距。

(3)对监理公司履行监理职责不到位失察,未发现监理公司查出问题跟踪督办整改不到位。

5.榆能集团安全管理有差距。

一是安全管理制度不健全,未制定各岗位安全生产责任制,关键少数岗位安全生产责任制缺失。

二是未认真履行包抓督导职责,对郭家滩煤矿安全管理人员、专业工程技术人员配备不足等问题未及时予以协调解决。

三是对建设项目检查不细不实,基建工程部未严格落实“三管三必须”要求,开工前安全检查不严不实不细,春季安全大检查督导工作流于形式。

6.煤矿安全监管有漏洞。

一是驻矿安全监督员未严格履行工作职责,对郭家滩煤矿主斜井风险源辨识管控工作监督不到位,日常入井检查不实不细,对武汉宏信郭家滩项目部项目经理长期不在岗履职、岗位工种未培训上岗等问题未能及时纠正并上报榆阳区能源局。

二是榆阳区能源局履责不到位,对驻矿安监员监管不力,未能有效督促驻矿安监员监督煤矿安全管理,日常监管、检查过程中未能有效发现问题隐患并要求驻矿安监员监督整改。

三是榆阳区政府对榆阳区能源局工作指导不到位,对郭家滩煤矿包联工作落实不实。

27人被追究责任

该起事故中27人被建议追究责任,其中,武汉宏信郭家滩项目部当班井底信号工(负责箕斗运行井底信号联络工作)叶增宏,因未履行岗位工作职责,未对作业现场进行安全确认即发出信号同意箕斗入井运行,也未通知现场作业人员进行躲避,对事故发生负有主要责任,被建议移送公安机关处理。

事故发生经过


6月26日14时30分,武汉宏信郭家滩项目部生产副经理拓振生主持召开当日辅助班中班班前会,会上安排班长唐晓龙带领唐赵平(普工)、刘有爱(抽水工)、薛文柱(瓦检员)、叶增宏(井底信号工兼普工)到主斜井掘进工作面抽水点进行清理淤泥、排水及出渣作业。当班值(带)班领导拓振生,无安检员。

15时0分,刘有爱等4人先行入井。

15时10分,唐晓龙独自入井。

5人到达工作地点时,早班挖掘机司机唐新建等8人正在现场作业。唐晓龙指挥唐新建驾驶挖掘机装矸石,利用箕斗运送矸石到地面,刘有爱进行排水作业,叶增宏等3人清淤、配合出渣和排水。

正常工作至18时左右,临时水仓内水泵因淤泥堵塞出现故障不能抽水,唐晓龙带领唐赵平、薛文柱、叶增宏摇晃水泵,刘有爱则通过频繁闪动5台水泵开关清洗潜水泵内淤泥。

19时12分52秒,刘有爱从水泵开关处向下走向临时水仓与唐晓龙打了个照面后,于19时13分20秒走向3#水泵开关处。

19时7分,地面信号工陈士龙通过打点器向井下信号工叶增宏发出箕斗入井的申请,叶增宏在未进行安全确认的情况下即发出同意箕斗运行的信号。

19时9分,箕斗开始入井,叶增宏继续干其他工作。

19时14分左右,箕斗下行至主斜井260m处的3#水泵开关处将蹲在轨道内准备操作水泵开关的刘有爱撞倒后卷入车底挤压、拖行8m后将其甩落在轨道道砟低洼形成的坑内,箕斗则继续下行。

事故信息报告情况


19时18分,唐晓龙用井下直通电话向主斜井值班室(检身房)汇报井下发生事故,值班经理拓振生接听电话。

19时20分,拓振生向郭家滩煤矿跟班矿领导吴亚荣汇报了事故情况。

19时22分,吴亚荣向郭家滩煤矿董事长(总经理)刘晋波汇报了事故情况。

19时34分,项目部技术经理韩正军在井口查看伤员情况后向郭家滩煤矿调度员屈雄雄汇报了事故情况。

19时36分,屈雄雄将事故情况汇报给跟班领导吴亚荣、调度主任张国志。

19时38分,张国志通知郭家滩煤矿所有矿领导到矿调度室集合。

20时40分,郭家滩煤矿生产副总经理宋隆安排人力资源部副部长贺建斌前往榆林市第一医院了解伤员情况。

21时50分,贺建斌到达榆林市第一医院。

22时02分,贺建斌通过医院护士了解到伤员已死亡的信息,随即向宋隆汇报了相关情况。

22时04分,宋隆向刘晋波报告了伤者已死亡的情况。

22时39分,刘晋波向榆阳区能源局报告了事故情况。

23时32分,榆阳区能源局向国家矿山安全监察局陕西局报告了事故情况。



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