调查报告显示:
郭家滩煤矿属地方国有煤矿,新建矿井,设计能力为1000万吨/年,设计服务年限102.3年。
2023年6月份,郭家滩煤矿对武汉宏信郭家滩项目部检查4次,发现问题32条,其中6月16日、26日两次发现主斜井施工过程中存在“人车同行”现象,未采取有力措施对屡次出现的该问题进行制止。
直接原因
1.武汉宏信郭家滩项目部安全施工主体责任未落实。
一是关键少数履职不到位。项目经理长期脱岗,管理人员岗位职责不清,未严格落实带班下井制度。
二是安全管理机构不健全,未按要求设置安全生产技术部等安全管理职能部门,未配备专职安全生产管理人员、工程技术人员,不满足各专业技术制定、落实监督以及隐患排查治理工作需要。
三是现场管理混乱。施工劳动组织不合理,掘进班、辅助班同时在井底同一空间内交叉平行作业,未实现统一协调指挥;现场无跟班领导、无安检员,工作人员习惯性违章作业,“行人不行车,行车不行人”制度流于形式。
四是技术管理存在漏洞。《主斜井井筒基岩段作业规程》编制存在缺项,未按初步设计、安全设施设计要求规定每40m设置一个躲避硐室;《主斜井箕斗运行安全技术措施》无具体落实“行车不行人、行人不行车”制度内容,不具有实际操作性。
五是辅助运输管理混乱。未按要求配备井底专职信号工,水泵开关边缘与轨道之间安全间距不足,未按规定安设红灯、声光报警装置。
六是安全风险分析管控及隐患整改不到位,项目部对现场作业环境差、噪声大、光线不足等带来的斜巷箕斗提升安全风险缺乏辨识认知,未制定有限管控措施;对建设单位、监理单位发现的隐患整改不及时。
七是安全教育培训效果差。入职培训、岗位培训走过场,安全培训教育考核存在代考现象;现场作业人员安全风险辨识能力不足,遵章守纪意识薄弱、自保互保意识差,箕斗运行期间存在人员跨越运输轨道现象。
2.武汉宏信对项目部管理责任落实不到位。
一是违规将主斜井井筒开凿工程进行了劳务分包。
二是山西分公司未建立对项目部的安全管理制度,安全生产部、山西分公司每季度对郭家滩项目部组织安全检查1次,不符合《安全生产检查管理办法》要求。
3.陕西中安监理职责履行不到位。
一是郭家滩煤矿监理部监理工作开展不认真,对武汉宏信郭家滩项目部安全组织机构不健全、人员配备不足、项目经理脱岗、违规劳务分包、安全培训不实等问题未能有效监督并要求整改。
二是现场监理把关不严,未发现躲避硐室设置不符合初步设计、轨道与水泵开关设置在巷道同一侧且间距不足等问题并跟踪整改;对发现的主斜井运料箕斗未挂前尾灯、井筒无运行警示灯等问题在未整改闭合的情况下即准许施工作业。
三是对施工单位编制的《主斜井井筒基岩段作业规程》《主斜井箕斗运行安全技术措施》审批把关不严。
4.郭家滩煤矿安全管理责任落实不到位。
(1)安全管理主体责任落实不到位。
一是未配备满足工作需要的安全生产管理人员,安全环保部定编20人,实际仅配备3人且未配备安检员;生产技术部、机电动力部未按规定配齐相关工程技术人员。
二是安全管理制度执行不严格,各分管领导未严格按照《承包商安全监管管理办法》要求频次对分管范围内的重大风险管控措施落实情况、管控效果和事故隐患开展排查。
(2)对项目部安全管理不严不细。
一是未建立健全同项目部之间信息畅通、控制有效的沟通协调机制,未将外委队伍纳入统一管理。
二是安全管理松懈,对项目部安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足、擅自将工程进行劳务分包等行为失察,对日常检查中发现的项目经理长期脱岗、现场作业人员习惯性“三违”等行为未进行有效管理。
三是督促落实建设项目“三同时”要求有差距,未及时督促项目部按照设计施工躲避硐室,对发现的主斜井箕斗提升无声光报警装置、箕斗车警示标识线不清晰等问题未及时跟踪落实。
四是包抓领导、部门督促项目部落实施工安全主体责任有差距。
(3)对监理公司履行监理职责不到位失察,未发现监理公司查出问题跟踪督办整改不到位。
5.榆能集团安全管理有差距。
一是安全管理制度不健全,未制定各岗位安全生产责任制,关键少数岗位安全生产责任制缺失。
二是未认真履行包抓督导职责,对郭家滩煤矿安全管理人员、专业工程技术人员配备不足等问题未及时予以协调解决。
三是对建设项目检查不细不实,基建工程部未严格落实“三管三必须”要求,开工前安全检查不严不实不细,春季安全大检查督导工作流于形式。
6.煤矿安全监管有漏洞。
一是驻矿安全监督员未严格履行工作职责,对郭家滩煤矿主斜井风险源辨识管控工作监督不到位,日常入井检查不实不细,对武汉宏信郭家滩项目部项目经理长期不在岗履职、岗位工种未培训上岗等问题未能及时纠正并上报榆阳区能源局。
二是榆阳区能源局履责不到位,对驻矿安监员监管不力,未能有效督促驻矿安监员监督煤矿安全管理,日常监管、检查过程中未能有效发现问题隐患并要求驻矿安监员监督整改。
三是榆阳区政府对榆阳区能源局工作指导不到位,对郭家滩煤矿包联工作落实不实。
27人被追究责任
事故发生经过
19时14分左右,箕斗下行至主斜井260m处的3#水泵开关处将蹲在轨道内准备操作水泵开关的刘有爱撞倒后卷入车底挤压、拖行8m后将其甩落在轨道道砟低洼形成的坑内,箕斗则继续下行。
事故信息报告情况
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